🫁 Bloqueio de Ramos Simpáticos Torácicos
> "Interrompendo a via rápida do suor e da dor no meio das costas, desligando os fios elétricos que mantêm as mãos molhadas e o coração dolorido sem razão."
📋 O que é?
Procedimento de infiltração guiada por imagem (fluoroscopia, TC ou ultrassom) direcionado à cadeia ganglionar simpática torácica — cordão nervoso que percorre verticalmente a região paravertebral torácica, anterior às cabeças das costelas e aos corpos vertebrais, posterior à pleura mediastínica, estendendo-se de T2 a T12.
Esta cadeia simpática funciona como a "fiação elétrica" que controla a sudorese, a vascularização e a sensibilidade dolorosa do tronco e membros superiores. Quando hiperativa, gera hiperhidrose (suor excessivo), vasoconstrição persistente ou dor neuropática crônica (como na angina microvascular). O bloqueio deposita anestésico ao longo deste tronco, criando uma pausa no sistema de "luta ou fuga" torácico.
🎯 Quando é indicada?
🎗️ Hiperhidrose palmar/plantar severa (suor excessivo nas mãos/pés) — antes de considerar simpatectomia cirúrgica
🎗️ Síndrome da Dor Regional Complexa (SDRC) tipo II do membro superior (causalgia)
🎗️ Angina refratária (dor cardíaca sem obstrução coronariana tratável) — bloqueio de T1-T4
🎗️ Dor neuropática pós-herpética torácica (zoster crônico)
🎗️ Síndrome de dor torácica microvascular
🎗️ Vasculite digital ou fenômeno de Raynaud dos membros superiores
🎗️ Síndrome do QT longo congenito (experimental, para prevenção de arritmias)
🔧 Abordagens e níveis específicos
🔍 Abordagem Posterior Paravertebral (Técnica Clássica) Agulha introduzida entre as costelas (espaço intercostal), lateral às transversas, avançando até o corpo vertebral onde está a cadeia simpática — níveis T2-T4 para hiperhidrose/angina, T5-T9 para dor visceral.
🌊 Guiada por Ultrassom (Via Intercostal) Visualização das costelas, pleura e cadeia simpática em tempo real, injeção no espaço paravertebral profundo — técnica mais segura, evita pneumotórax.
🎯 Abordagem Transtorácica por Toracoscopia (Cirúrgica) Vídeo-assisted thoracoscopic surgery (VATS) para simpatectomia (corte definitivo) ou bloqueio prolongado — quando bloqueios percutâneos falham.
🔄 Bloqueio Específico de T2-T3 (Para Hiperidrose) Foco nos gânglios que controlam a sudorese das mãos (inervação T2-T3 predominante).
⚙️ Como funciona o procedimento?
1️⃣ Posicionamento: Decúbito ventral ou lateral (lado a ser bloqueado para cima), coluna torácica exposta, projeção radioscópica preparada.
2️⃣ Localização: Fluoroscopia identifica o nível vertebral desejado (T2 para mãos, T5 para coração), as cabeças das costelas e o espaço paravertebral medial. A cadeia simpática fica anterior aos corpos vertebrais, posterior à pleura parietal.
3️⃣ Inserção: Anestesia local, agulha de 22G introduzida pelo espaço intercostal (ângulo de 45-60 graus), avançando lateralmente para medialmente, "caminhando" sobre a cabeça da costela até o corpo vertebral, sentindo o "estalo" da fáscia do posas ou contato ósseo suave.
4️⃣ Confirmação: Aspiração negativa (sem sangue, ar ou líquor), injeção de contraste mostrando dispersão linear ao longo do corpo vertebral (imagem de "coluna" fina), sem entrada na cavidade pleural (pulmão não deve ser visto).
5️ção:** Injeção de 5-10 ml de anestésico local (bupivacaína 0,25% ou ropivacaína 0,2%) por nível, muitas vezes associado a corticoide se série terapêutica. Para hiperhidrose, fenol ou álcool (neurolyse) pode ser usado em casos selecionados.
⏱️ Duração: 20-40 minutos (múltiplos níveis frequentemente necessários).
🌱 O que esperar da recuperação?
🏥 Internação: Ambulatorial ou observação de 4-6 horas — raio-X de tórax pós-procedimento obrigatório se suspeita de pneumotórax.
🚶 Mobilização: Imediata, mas cautelosa — verificar função respiratória antes da alta.
📅 Recuperação:
- Aumento de temperatura das mãos (se bloqueio T2-T4): imediato, pele quente e seca (anidrose)
- Alívio da dor: minutos a horas
- Duração do efeito: dias a semanas (anestésico); permanente ou longa se neurolyse (fenol)
- Retorno ao trabalho: 24-48 horas
🎯 Resultados:
- Hiperhidrose palmar: 80-90% de redução imediata (confirmação diagnóstica)
- SDRC: 60-70% de melhora na série
- Angina refratária: redução significativa da frequência e intensidade das crises
🛡️ Sobre segurança e cuidados especiais
Alto risco de pneumotórax devido à proximidade com a pleura e os pulmões.
✅ Efeitos temporários:
- Dor local intercostal
- Aumento da sudorese compensatória em outras regiões (tronco) — comum e esperado
- Fraqueza intercostal leve (dificuldade para respirar fundo temporária)
✅ Nossa equipe está preparada para:
- Pneumotórax (5-10% dos casos com técnica cega, <2% com ultrassom) — raio-X pós-procedimento, drenagem torácica se sintomático
- Hematoma paravertebral ou intercostal — raro
- Injeção intravascular (artérias intercostais ou segmentares) — convulsão se anestésico intrarterial
- Injeção subaracnoidea ou epidural (alta espalhação) — bloqueio espinhal alto, hipotensão severa, paralisia intercostal — suporte ventilatório
- Lesão de nervos intercostais — neuralgia pós-procedimento
✅ Conversamos previamente sobre:
- Risco significativo de pneumotórax (por isso preferimos ultrassom ou TC)
- Síndrome de Horner possível se bloqueio muito alto (T1-T2) — ptose e miosis temporárias
- Sudorese compensatória: após bloqueio das mãos, pode haver aumento do suor no tronco (geralmente aceitável comparado ao suor palmar incapacitante)
- Sinais de alerta: falta de ar súbita, dor torácica pleurítica aguda, cianose — exigem avaliação emergencial e raio-X
⚖️ Tomada de decisão
🔹 Excelente opção diagnóstica antes de simpatectomia torácica cirúrgica (ETS) para hiperhidrose — se bloqueio funciona, cirurgia provavelmente funcionará
🔹 Contraindicado se doença pulmonar obstrutiva severa (risco de pneumotórax comprometedor), coagulopatia, ou infecção cutânea ativa
🔹 Preferência pela técnica guiada por imagem (ultrassom ou TC) sobre técnica cega devido ao risco de pneumotórax
🔹 Neurolyse (fenol/álcool) reservada para casos oncológicos terminais ou hiperhidrose grave em pacientes que não são candidatos a cirurgia
🤝 Alcançamos a coluna elétrica do tórax entre as costelas, silenciando o sinal simpático que faz as mãos suarem e o coração doer sem bloqueio coronariano, aceitando o risco do pulmão colapsado como preço da precisão. Este conteúdo não substitui a consulta individual onde seu caso específico será discutido em detalhe.