🔩 Artrodese Lombar TLIF (Pela Lateral de Trás)

🔩 Artrodese Lombar TLIF (Pela Lateral de Trás)

Sinônimos: Fusão lombar transforaminal, TLIF, Cirurgia 360° pela lateral

> "Em vez de tirar seu disco apenas por trás ou apenas pela frente, entramos pela lateral do canal — descomprimimos o nervo, colocamos um cage forte e travamos com parafusos, criando uma estabilidade completa em 360 graus."

📋 O que é?

Cirurgia de fusão da coluna lombar que acessa o disco pelo lado do canal neural (via transforaminal) — nem pela frente da coluna (como ALIF), nem abrindo todo o canal por trás (como PLIF).

Fazemos uma pequena abertura no lado da coluna, removemos o disco danificado e colocamos um cage (dispositivo em forma de caixa) preenchido com osso no espaço vazio. Em seguida, colocamos parafusos e hastes na parte de trás das vértebras. O resultado é uma fusão 360° — o cage une as vértebras pela frente (interiormente) e os parafusos travam por trás (posteriormente), criando uma estabilidade circunferencial máxima.

É a técnica mais equilibrada: permite descomprimir o nervo que está sendo comprimido, corrigir instabilidade e garantir fusão com altas taxas de sucesso.

🎯 Quando é indicada?

🎗️ Espondilolistese (vértebra que deslizou sobre a outra) com dor ou compressão neural

🎗️ Instabilidade segmentar documentada (movimento anormal entre duas vértebras)

🎗️ Estenose do canal combinada com instabilidade (precisa descomprimir e estabilizar)

🎗️ Hérnia de disco recorrente no mesmo nível — quando o disco reaparece após cirurgia anterior

🎗️ Degeneração discal severa com colapso e instabilidade

🎗️ Quando queremos a maior taxa de fusão possível (abordagem 360° tem 90-95% de sucesso)

🔧 Tipos de abordagem

🔍 TLIF Minimamente Invasiva (MIS-TLIF) Acesso através de tubos dilatadores, sem cortar grandes massas musculares. Vantagem: Menor dor pós-operatória, recuperação mais rápida, menos sangramento. Desafio: Tempo cirúrgico maior, exige navegação computadorizada (GPS) e curva de aprendizado do cirurgião.

🔓 TLIF Aberta Convencional Incisão maior com exposição direta da coluna. Vantagem: Visão ampla, ideal para casos complexos ou reoperações onde há fibrose. Desvantagem: Maior trauma muscular, recuperação mais lenta.

🧭 TLIF com Navegação 3D Uso de sistema de GPS cirúrgico para posicionar parafusos e cage com precisão milimétrica. Vantagem: Segurança máxima, especialmente em anatomias alteradas ou reoperações.

🦴 Cage de PEEK vs Titânio

  • PEEK: Material plástico de alta resistência, translúcido no raio-X (permite ver a fusão), mais usado.
  • Titânio: Permite integração óssea direta (osteointegração), mas pode causar artefatos em exames de imagem.

⚙️ Como funciona o procedimento?

1️⃣ Posicionamento: De bruços (deitado de barriga para baixo) ou de lado, com a coluna em posição neutra ou levemente flexionada

2️⃣ Acesso lateral do canal: Incisão de 4 a 6 cm no meio da linha da coluna, deslocando músculos para o lado (não cortando), abrindo uma janela pequena no arco vertebral (lâmina) e facetas

3️⃣ Descompressão neural: Removemos parte da faceta articular (facetectomia parcial) para acessar o forame — o "túnel" onde o nervo sai — descomprimindo-o imediatamente

4️⃣ Preparação e cage: Retiramos completamente o disco degenerado, preparamos as superfícies ósseas e inserimos um cage grande preenchido com enxerto ósseo (do próprio paciente ou sintético) no espaço discal, restaurando a altura da coluna

5️⃣ Fixação posterior: Colocamos parafusos pediculares em cada vértebra (dois de cada lado) conectados por hastes de titânio, travando o segmento por trás

⏱️ Duração: 2 a 4 horas, dependendo se é unilateral ou se precisamos operar ambos os lados.

🌱 O que esperar da recuperação?

🏥 Internação: 2 a 5 dias (menor que fusões abertas extensas, maior que técnicas puramente anteriores)

🏃 Mobilidade: Levante e ande no dia seguinte, mas com cuidados especiais para não torcer a coluna

🦴 Cuidados com a coluna:

  • Evitar flexão, rotação ou elevação de peso nas primeiras 6-12 semanas
  • Colar rígido pode ser indicado em casos de instabilidade severa (6-12 semanas)

📅 Retorno às atividades:

  • Casa: 3-5 dias
  • Trabalho sedentário: 6-12 semanas (dependendo do uso de colar)
  • Direção: quando puder fazer freada de emergência sem dor (6-8 semanas)
  • Esforço físico e carregar peso: 3 a 6 meses (tempo para o osso fundir)

🎯 Resultados: Alívio da dor ciática e lombar em 70-85% dos casos. Correção do deslizamento vertebral (espondilolistese). Taxa de fusão óssea em 90-95% devido à abordagem 360°.

🛡️ Sobre segurança e cuidados especiais

O TLIF é considerado seguro, mas como envolve manipulação do nervo (que está sendo descomprimido) e colocação de hardware (parafusos), há riscos específicos a considerar:

✅ Riscos específicos e como os prevenimos:

  • Lesão de raiz nervosa (5-10%): Como trabalhamos no forame onde o nervo passa, pode haver irritação ou lesão transitória. Prevenimos com:

    • Microscopia ou lupa cirúrgica de alta definição
    • Monitoramento neurofisiológico em tempo real (alerta se estamos perto do nervo)
    • Técnica meticulosa de liberação do nervo antes de colocar o cage

  • Ejaculação retrógrada (5-10% em homens): O nervo que controla a ejaculação (plexo hipogástrico) passa pela frente da coluna lombar baixa (L5-S1). Embora o TLIF seja posterior, a manipulação pode afetá-lo. É menos comum que no ALIF, mas possível. Discutimos previamente com pacientes masculinos, especialmente se desejam fertilidade.

  • Fístula liquórica (2-5%): Vazamento de líquido cefalorraquidiano se a duramáter (membrana do nervo) for aberta inadvertidamente. Prevenimos com técnica cuidadosa; se ocorrer, reparamos imediatamente durante a cirurgia.

  • Migração do cage (rara): O cage pode se deslocar se não estiver bem fixado ou se houver movimentação excessiva precoce. Usamos cages com design antideslizante e posicionamento confirmado por fluoroscopia.

  • Pseudoartrose (5-10%): Não-consolidação da fusão, mais comum em fumantes, diabéticos ou casos de instabilidade severa. A abordagem 360° (cage + parafusos) reduz esse risco significativamente comparada a técnicas de parafusos apenas.

✅ Vantagens do TLIF sobre outras técnicas:

  • Descompressão neural direta (diferente do ALIF que é puramente anterior)
  • Menor retração de nervos que o PLIF (que entra por ambos os lados do canal)
  • Fusão 360° com maior taxa de sucesso que cirurgias posteriores puras
  • Não manipula vasos abdominais (diferente do ALIF) nem órgãos internos

⚖️ Tomada de decisão

O TLIF é indicado quando:

🔹 Há necessidade de descomprimir o nervo E estabilizar a coluna simultaneamente

🔹 A instabilidade é moderada a severa

🔹 É uma reoperação (revisão) onde a anatomia anterior já foi comprometida

🔹 Queremos a máxima chance de fusão óssea bem-sucedida

Pode não ser a melhor escolha quando:

🔹 O paciente tem osteoporose muito severa (risco de falha da fixação)

🔹 É fumante ativo (risco de pseudoartrose chega a 40% — exigimos cessão prévia)

🔹 A hérnia é puramente lateral sem instabilidade (aí a discectomia simples é suficiente)

🔹 São múltiplos níveis (3 ou mais) — aí técnicas laterais (XLIF) ou anteriores (ALIF) podem ser mais eficientes

A escolha entre TLIF minimamente invasivo vs aberto depende da complexidade do caso, anatomia individual e experiência da equipe cirúrgica.

⚠️ O TLIF é uma técnica robusta e versátil, considerada por muitos o "padrão-ouro" para fusão lombar quando há necessidade de descompressão neural combinada com estabilização. A taxa de sucesso é alta, mas exige rigor na seleção do paciente (fumantes têm resultados significativamente piores) e na técnica cirúrgica para evitar lesão aos nervos já comprometidos. Este conteúdo não substitui avaliação neurocirúrgica individualizada.